И.А.Вознюк, Д.Ю.Бутко 

Предотвратить повторный ишемический инсульт как мера социальной защиты населения

Решение проблемы заболеваемости и смертности при цереброваскулярной патологии формирует стратегию развития отечественной медицины в ближайшие годы. 

Сегодня болезни системы кровообращения для стран мира представляют угрозу национальной безопасности, а для Российской Федерации чрезвычайно актуальны – из 100 россиян умерших от болезней более 50% умирают от острого инфаркта миокарда или инсульта. Доказанная связь между причинами церебральной ишемии с фоновой патологией системы кровообращения, возрастными характеристиками, совокупным фактором (индексом) коморбидности сформировала отношение врачебного сообщества к инсульту, как заболеванию, требующему системности в организации медицинской помощи. 

Международные исследования, завершенные в 2015 году (в 32 странах мира), включившее 26 919 пациентов с недавним первым инсультом установили достоверную связь инсультов с 10 факторами риска, главными среди которых явились: 

-         гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия);

-         нарушения          липидного     обмена (гиперлипопротеинемия,   приводящая   к прогрессированию сужения артерий головного мозга и сердца);

- наличие сердечной патологии (нарушение ритма).

В совокупности на эти 10 факторов пришлось 91,5% популяционного риска для ишемического инсульта [O'Donnell MJ, et al., 2016].

Эпидемиология инсульта и общие закономерности

В период с 1990 по 2016 год увеличилось абсолютное число людей, перенесших инсульт. Сейчас в мире насчитывается почти 25,7 миллиона выживших после инсульта, из этого числа 71% пациентов перенесли ишемический инсульт [J. F. Meschia et al., 2018];

В этот же период зарегистрировано 6,5 миллионов смертей от инсульта, при этом доля умерших после ишемического инсульта составила 51%.

Уровень заболеваемости острым нарушений мозгового кровообращения на территории РФ остается достаточно высоким, ежегодно регистрируется почти 500 тысяч инсультов, чуть более 400 тысяч из них - ишемические. Доля госпитальной летальности при всех видах ОНМК в последние 3 года (2015-2017) колеблется от 20,5% до 18,9%, при ишемическом инсульте - от 16,8% до 15,4%. 

Являясь представителем мировых мегаполисов, Санкт-Петербург высоко урбанизирован и для него характерны более высокие показатели плотности проживания, уровня социальной напряженности, наличие транспортных затруднений, мультикультурность и экономическое расслоение. По данным отчетов Росстата в период с 2012 г. до 2017 г. в Санкт-Петербурге регистрируется устойчиво высокий уровень заболеваемости острым нарушением мозгового кровообращения: от 378 до 415 случаев на сто тысяч населения. По данным систематического мониторинга Комитета здравоохранения ежегодное число заболевших ОНМК колеблется между 20,1 тыс. и 22,2 тыс. Традиционно 80-82% из них составляют ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки (до 9%). Крайне важным обстоятельством является тот факт, что значительное количество пациентов в течение первого года после ОНМК переносят повторное острое цереброваскулярное событие. Наибольшее количество повторных событий без назначенного профилактического лечения происходит в течение первых нескольких месяцев после первого перенесенного инсульта. В РФ, ежегодно не менее 21% пациентов госпитализируются с повторным инсультом в сосудистые центры. 

Необходимость немедленного начала приема препаратов после инсульта подтверждается целым ряде крупных рандомизированных контролируемых исследований последних лет, которые установили, что риск повторного инсульта в первые 48 часов острейшего периода ОНМК составляет 5- 8%, в первые 72 часа - 17%, частота повторного эпизода ОНМК в первую неделю колеблется от 8% до 22%, а в течение первых 14 дней от начала заболевания достигает 25 %. К сожалению приверженность к выполнению рекомендованного лечения после инсульта среди выписанных пациентов значительно снижается с каждым месяцем после выписки из стационара, не более 60% к концу года продолжают рекомендованное лечение, а из тех, те, кто принимает препараты, половина делает это нерегулярно.

Главным последствием отсутствия качественного лечения после первого инсульта является повторный инсульт, при котором летальный исход наступает значительно чаще чем после первого острого события - от 50% до 80% пациентов погибают в течение первого года после повторного сосудистого события.

Детальное сопровождение группы лиц, имеющих риск смерти в течение ближайшего года  после ОНМК или ТИА позволит обеспечить более высокую приверженность пациентов к мероприятиям вторичной профилактики, сформировать на основе учета этих лиц (базы данных) план систематических мероприятий по контролю главных параметров для мониторинга  (значения МНО и общего холестерина, степень стеноза) и плановых хирургических профилактических вмешательств (оперативное лечение атеросклеротического поражения сонных артерий), и как следствие -  значимо снизить долю лиц, умерших в течение каждого года после острого нарушения мозгового кровообращения.   

Васильевский остров

Ежегодно среди 211 тысяч жителей Васильевского острова по поводу острых нарушений мозгового кровообращения обращается от 1100 до 1300 человек, у которых при обследовании подтверждается инсульт. К сожалению, менее 30% из поступивших обращаются сразу и поступают в период «терапевтического окна» когда могут быть использованы лекарства способные растворить свежий тромб не причиняя вреда, за пределами этого «окна» (больше 4,5 часов) их применение может сопровождаться осложнениями. В 28% случаев это люди моложе 60 лет, остальные старше. До 45% из заболевших госпитализируются с выраженными неврологическими симптомами или в тяжелом состоянии. Среди выживших после инсульта 900 – 940 пациентов с ишемической природой заболевания, имеют в качестве главных причин катастрофы – высокое артериальное давление (до 75 пациентов из 100, переносящих инсульт), нарушение сердечного ритма (до 28%) или повышенную свертываемость крови и высокие значения холестерина с сужением сосудов атеросклеротической бляшкой (в совокупности до 50%). Именно эти причины должны быть ключевой мишенью для профилактики повторного события. В связи с особенностью этих причин четко определяются две группы для профилактического лечения.

Первая группа - пациенты, перенесшие инсульт на фоне атеросклеротического поражения сосудов, кровоснабжающих головной мозг, т.н. атеротромботический подтип ишемического инсульта.

Вторая - пациенты, перенесшие ОНМК на фоне фибрилляции предсердий

(мерцательной аритмии) -  кардиоэмболический подтип ишемического инсульта.

Стационарное лечение в остром периоде

Организационным ядром всей системы оказания специализированной помощи является стационарный этап, реализуемый на базе Сосудистого Центра (первичного или регионального), сеть которых была сформирована и активно функционирует в СанктПетербурге с января 2011 года. Частью этой системы на территории Васильевского острова является ГБУЗ «Городская Покровская больница №1», обеспечивающая круглосуточный прием пациентов с подозрением на инсульт, имея современную лучевую (компьютерная томография) и ультразвуковую диагностику, отделение лабораторной диагностики, операционную для проведения экстренных внутрисосудистых вмешательств для извлечения тромба из артерий головного мозга в соответствии со стандартами медицинской помощи.  

Социальная инициатива города

Важной особенностью больных госпитализируемых с инсультом в Санкт-Петербурге в последние три года является возрастающая тяжесть течения болезни на фоне совокупности нескольких заболеваний и факторов риска (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца), что указывает на снижающийся уровень качества профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди жителей города. Наиболее уязвимой категорией лиц, вносящих вклад в долю общей смертности населения являются пациенты, имеющие сердечно-сосудистую патологию, перенесшие ишемический инсульт. Основные риски для лиц, перенесших ОНМК или ТИА, связанные с неблагоприятным прогнозам реализуются в ближайшие 2 года после острого события. В связи с чем, углубленное медицинское наблюдение именно за этой когортой пациентов и сопровождение их в мероприятиях вторичной профилактики может существенно отразиться на краткосрочном прогнозе смертности в популяции. Кроме того, детальное сопровождение пациентов в рамках диспансерного наблюдения в течение ближайшего года после ОНМК или ТИА позволит обеспечить более высокую приверженность пациентов к мероприятиям вторичной профилактики.

 В 2019г. в Санкт-Петербурге состоялась одна из главных социальных инициатив в этом направлении, в Социальном кодексе была определена мера социальной поддержки для лиц перенесших ишемический инсульт.

В соответствии со статьей 77-1 главы 17 закона Санкт-Петербурга от 22.11.2011 № 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» с 20.07.2019 предоставляется мера социальной поддержки в части обеспечения за счет средств бюджета Санкт-Петербурга лекарственными препаратами гражданам, проживающим в Санкт-Петербурге (постоянная прописка), перенесшим ишемический инсульт (первые 12 месяцев).

В бюджете Санкт-Петербурга на текущий 2019 год и далее на эти цели заложено  200 млн. рублей. Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга на эти средства закуплены антикоагулянтные, антиагрегантные, антигипертензивные, диуретические и гиполипидемические препараты, которые бесплатно предоставляются в качестве полноценной лекарственной терапии жителям Санкт-Петербурга.  Подобный проект реализуется впервые и не имеет аналогов в Российской Федерации.

На основании внесенных изменений в закон были сформулированы правила для реализации профилактической помощи, разработана логистика, издано распоряжение Комитета по здравоохранению.

 Консолидация усилий муниципальных образований 

Самая сложная позиция - доведение препаратов до пациентов и организация контроля за приемом препаратов. Здесь требуется разработка целого ряда механизмов обеспечения. Одна из возможных инициатив – объединение усилий муниципальных образований с силами и средствами районного здравоохранения, социальных служб районов и волонтерских организаций. 

В целях реализации права указанных категорий граждан на обеспечение льготными лекарственными препаратами, требуется организовать обязательный обмен информацией между службами и активное подключение работников социальных служб и волонтеров к помощи жителям районов, перенесших инсульт – в обеспечении необходимого контакта в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства, в написании заявлений на включение в Регистр отдельных категорий граждан и в получении льготного лекарственного обеспечения.

Пионером в этом направлении выступает опять Василеостровский район благодаря активной поддержке депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга Чебыкина Константина Александровича. 

По его инициативе, в районе разработана пилотная программа, в которой закрепленные социальные работники и волонтеры, будут доставлять необходимые лекарственные препараты для вторичной профилактики прямо на дом больным и поддерживать у пациентов в течение года мотивацию к профилактическому лечению. 

            Перечень лекарственных препаратов для бесплатного лекарственного обеспечения граждан,  перенесших ишемический инсульт в Василеостровском районе

№       Международное непатентованное наименование лекарственного препарата п/п

1              Клопидогрел

2              Ацетилсалициловая кислота

3              Эналаприл

4              Бисопролол

5              Аторвастатин 

6              Варфарин

Главный внештатный специалист-невролог      

Комитета по Здравоохранению Санкт-Петербурга        

доктор медицинских наук профессор                                                                И.А. Вознюк

Депутат муниципального совета МО                                                                      

Васильевский                                                                                                                     

доктор медицинских наук, профессор                                                                Д.Ю.Бутко